Adopt-A-Neighbor Request Form (Formulario de solicitud Adopt-A-Neighbor)

Fill out this form to request help from a neighbor volunteer through this uniquely challenging time.
Tasks include grocery shopping and delivery, snow shoveling, and dog walking. You will be connected with a neighbor who wants to help and is background checked and trained on COVID-19 safety.

Important Notes:

• Volunteers are not permitted inside your home. Volunteers and those receiving assistance cannot travel in vehicles together. All tasks must take place outside.
• We will attempt to accommodate every request if possible but cannot guarantee it.
• Requests must be made at least 2 weeks in advance.
• If requesting grocery shopping, expenses must be covered by you. Groceries cannot be paid for by this program or our volunteers.

If this message reaches anyone who would like to volunteer to help, please fill out this application to be paired with a neighbor in need https://engage.fcgov.com/d/HR/App/AdoptANeighbor

Spanish Translation:

Complete este formulario para solicitar la ayuda de un vecino voluntario en estos tiempos excepcionalmente desafiantes.
Entre las tareas se incluyen compra y entrega de comestibles, remoción de nieve y paseo de perros. Se le pondrá en contacto con un vecino que desea ayudar, cuyos antecedentes han sido verificados y que ha recibido capacitación en cuanto a seguridad con relación a la COVID-19.

Notas importantes:

• No se les permite a los voluntarios entrar en su casa. Los voluntarios y las personas que reciben la ayuda no pueden viajar juntos en un mismo vehículo. Todas las tareas deben realizarse en el exterior de la casa.
• Intentaremos atender todas las solicitudes si es posible, pero no podemos garantizarlo.
• Las solicitudes deben hacerse con al menos 2 semanas de antelación.
• Si solicita la compra de alimentos, usted debe cubrir los gastos. Ni este programa ni nuestros voluntarios pueden pagar por los alimentos.

Si este mensaje llega a alguien que quisiera ofrecerse como voluntario para ayudar, complete esta solicitud para ser asignado a un vecino que necesite ayuda. https://engage.fcgov.com/d/HR/App/AdoptANeighbor

RESIDENT CONSENT, RELEASE OF LIABILITY, COVENANT NOT TO SUE, AND HOLD HARMLESS

I hereby request placement as a recipient in the Adopt-A-Neighbor Program ("Program"). I understand that volunteers will not be allowed to enter my home.

I hereby release the City of Fort Collins, its officers, employees, volunteers, and agents (collectively, "Releasees") from any and all liability for any and all claims and causes of action which I may hereafter have on account of any and all injuries and damage to me or my property, or loss of any other sort, arising out of or relating to my participation as a recipient in the Program and the services provided to me, or incidental thereto, whether caused by the negligence of the Releasees or any other person. In addition, I covenant and agree not to sue any of the Releasees, and agree to forever hold them and each of them harmless from any liability, claims, demands, actions, or causes of action whatsoever arising from my participation as a recipient in the Program and the services provided to me, whether such liability, claims, demands, or actions are the result of the negligence of the Releasees or any other person. This release of liability, covenant not to sue, hold harmless agreement shall be binding upon me and my heirs, executors, administrators, personal representatives, and assigns, and shall inure to the benefit of the Releasees and their successors and assigns.

Spanish Translation

CONSENTIMIENTO DEL RESIDENTE, DESCARGO DE RESPONSABILIDAD, ACUERDO DE NO PRESENTACIÓN DE DEMANDA Y DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD

Por medio del presente documento solicito que se me incluya como beneficiario del Programa Adopt-A-Neighbor (el “Programa”). Entiendo que los voluntarios no tienen permitido entrar a mi vivienda.

Por medio del presente documento libero a la ciudad de Fort Collins, sus funcionarios, empleados, voluntarios y agentes (colectivamente, los “Exonerados”) de cualquier y toda responsabilidad por cualesquiera y todas las reclamaciones y causas de acción que pueda tener en lo sucesivo a causa de cualesquiera y todas las lesiones y daños a mi persona o a mi propiedad, o pérdidas de cualquier otro tipo, que surjan de o se relacionen con mi participación como beneficiario del Programa y los servicios proporcionados a mi persona, o incidentales a los mismos, ya sean causados por la negligencia de los Exonerados o por cualquier otra persona. Además, me comprometo y acepto no demandar a ninguno de los Exonerados y acepto eximir a cada uno de ellos para siempre de cualquier responsabilidad, reclamación, demanda, acción o causa de acción que surja de mi participación como beneficiario del Programa y de los servicios que se me han prestado, ya sea que dicha responsabilidad, reclamación, demanda o acción sea el resultado de la negligencia de los Exonerados o de cualquier otra persona. Este descargo de responsabilidad, acuerdo de no presentación de demanda y de exención de responsabilidad será vinculante para mi persona y para mis herederos, albaceas, administradores, representantes personales y cesionarios y redundará en beneficio de los Exonerados y de sus sucesores y cesionarios.