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Solicitud de Asistencia Financiera

Solicitud de Asistencia Financiera

Esta asistencia financiará solamente los servicios proporcionados por Hospital for Special Surgery.
Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.
3. Información del paciente
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Estado civil
4. Persona de contacto
5. Información de su Seguro Médico
7. Escriba el nombre de todas las personas que viven en su hogar y que dependen legalmente de su apoyo económico:
(Las personas que declaró como dependientes en su declaración de impuestos)
Nombre Completo Edad Relación
Cónyuge/
Pareja		 Padre/
Madre		 Hijo Otro
1
2
3
4
5
6
Marque la casilla si ésta es su situación:
11. Cantidad total de ingresos mensuales de diferentes fuentes económicas
Space Cell Ingreso familiar
3 meses		Ingreso familiar
12 meses
Salarios
Pagos del Seguro Social
Dividendos, intereses, ingresos por alquiler de inmuebles
Compensación por desempleo
13. Por favor, suba a esta página los siguientes documentos para verificar los ingresos del hogar:
  • Recibos de sueldo más recientes que tenga disponible por un período de tres (3) meses
  • Verificación de ingresos de agencias de asistencia pública por escrito o por vía telefónica
  • Información de la elección y saldo de cuentas para gastos de salud como Flexible Spending Account o Health Care Savings Account
  • Carta de aprobación o rechazo de la compensación por desempleo
  • Estados de cuentas bancarias o de inversiones
  • Declaración de beneficios o determinación de beneficios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés)
  • Declaración sobre los ingresos económicos escrita y firmada por el paciente
No tiene que proporcionar todos los documentos de verificación si no tiene la información disponible.
  • Archivo: {{filename}} delete
15. Firma
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