DEMANDE D’ÉVALUATION DE TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ

l’unité opérationnelle de la qualité de santé Ontario (anciennement Qualité des services de santé Ontario) procède à l’évaluation des technologies de la santé. Ces examens fondés sur des données probantes concernent une variété de services de soins de santé et d’appareils médicaux importants, y compris, mais sans s’y limiter, les instruments médicaux, les tests médicaux, les examens génétiques, les interventions chirurgicales, les programmes de soins de santé et les interventions complexes du système de santé, y compris les modèles de prestation des soins de santé. Ces évaluations comprennent également des recommandations sur les éléments qui devraient être financés par l’État.

Si vous souhaitez soumettre un sujet pour une évaluation des technologies de la santé, veuillez remplir le formulaire suivant.

1. Date *This question is required. This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

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2. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX *This question is required.

Nom

Courriel This question requires a valid email address.

N° téléphone

4. Si vous avez choisi la réponse Autre, veuillez fournir des détails.

4. Établissement de santé affilié, le cas échéant (p. ex. hôpital, administration régionale)

5. Si vous avez choisi la réponse Autre, veuillez indiquer la source.

DESCRIPTION DES TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ

5. Nom de la technologie de la santé

6. Pourquoi voulez-vous qu’une évaluation des technologies de la santé soit effectuée pour cette technologie?

7. Quel est le trouble de santé traité par la technologie de la santé?

8. Si vous avez d’autres renseignements importants à nous communiquer, veuillez les indiquer ici. Il peut s’agir de l’âge de la population, du stade ou de la gravité de la maladie ou de tout autre facteur que vous jugez pertinent pour cette technologie de la santé.

9. Quel est le traitement actuel du trouble de santé?

10. Cette technologie est-elle homologuée par Santé Canada?

11. Cette technologie est-elle utilisée en Ontario?

12. Quel est le coût de la technologie?

14. Vous avez indiqué que la technologie est actuellement financée par des fonds publics. Veuillez fournir des détails supplémentaires.

14. Vous avez indiqué que la technologie n’est pas financée par des fonds publics. Comment accède-t-on actuellement à cette technologie?

14. Cette technologie est-elle utilisée dans d’autres provinces canadiennes ou dans d’autres pays?

15. Vous avez indiqué que la technologie est utilisée dans d’autres provinces canadiennes ou d’autres pays. Où la technologie est-elle utilisée?

EVIDENCE SOURCES

15. L’unité opérationnelle de la qualité de santé Ontario (anciennement Qualité des services de santé Ontario)
a-t-il déjà examiné cette technologie de la santé et fait une recommandation de financement à son sujet? Veillez vérifier les rapports et recommandations pour consulter les examens antérieurs fondés sur des données probantes.

16. Si l’unité opérationnelle de la qualité de santé Ontario (anciennement Qualité des services de santé Ontario)
a déjà examiné cette technologie, veuillez nous dire pourquoi il serait important que nous la réévaluions.

16. Savez-vous si un autre organisme d’évaluation des technologies de la santé a examiné cette technologie (p. ex. l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, le National Institute for Health and Clinical Excellence, etc.)?

17. Veuillez énumérer les organismes qui ont examiné cette technologie.

DOCUMENTATION SUPPLÉMENTAIRE

17. Si vous avez des renseignements pertinents concernant les avantages de la technologie, de l’équipement, de la technique ou de la stratégie de traitement, veuillez les indiquer dans votre demande.
Ces preuves peuvent comprendre, par exemple, des recherches publiées ou des évaluations économiques, des résultats ou des entrevues avec des patients ou des médecins ou des renseignements du fabricant. Pour inclure un hyperlien dans votre soumission, collez-le dans un document Word, puis téléchargez celui-ci. Veuillez ne pas soumettre de dossiers médicaux personnels.

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18. Je reconnais qu’une citation ou un résumé de mes renseignements peut être inclus dans certains des documents de Santé Ontario (Qualité) qui sont accessibles au public. Cependant, mon nom ne sera jamais inclus dans ces documents publiés*. *This question is required.

Je consens à ce que mes renseignements soient mis à la disposition du public.

Si vous avez des questions concernant la collecte ou la gestion de vos informations personnelles, veuillez consulter notre politique de confidentialité. Pour toute question supplémentaire, veuillez contacter notre chef de la protection de la vie privée auprès de privacy@hqontario.ca.